中国睡眠研究会官方指导

失眠作为一种常见的睡眠障碍，严重影响了许多人的生活质量与健康状况。不同类型的失眠，其背后的生理机制及临床表现各异，因此，选择合适的药物治疗方案显得尤为重要。

案例回顾

患者，男性，75岁，因“间断性失眠1年”就诊，主要症状为早醒，即入睡后仅能维持1至2h便自然醒来，且难以再次入睡。经临床诊断为慢性失眠。最初处方用药为唑吡坦片5mg，每晚睡前口服，效果不佳。分析原因：唑吡坦为短效苯二氮䓬类药物受体激动剂，主要用于治疗入睡困难，对于早醒型失眠效果有限。

一、失眠表现

①入睡困难(入睡潜伏期超过30min)

②睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次）

③早醒、总睡眠时间减少(通常少于6.5h)

④睡眠质量下降

⑤日间功能障碍（疲劳、情绪低落、激惹、认知障碍）。

二、失眠治疗药物[1,2]

（1）苯二氮䓬类药物（BZDs）

短效品种：三唑仑（属于第一类精神药品管理，不推荐用于失眠的治疗）、咪达唑仑等。

中效品种：艾司唑仑、阿普唑仑等。阿普唑仑半衰期为12-15h，具有抗焦虑作用，对焦虑性失眠效果好;艾司唑仑半衰期为10-24h，主要用于入睡困难和觉醒。

长效品种：氯硝西泮、地西泮等。

特点：非选择性激动γ氨基丁酸受体A（GABAA）上不同的α亚基，具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用，对焦虑性失眠患者的疗效较好。但本类药物有依赖性，长期应用后，停药可能发生撤药症状。此外，有部分研究表明这类药物可增加老年人骨折、摔倒及老年痴呆等风险。

（2）非苯二氮䓬类药物（non-BZDs）

唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆等。唑吡坦血浆消除半衰期大约为2.4h，适用于偶发性和暂时性失眠症。

特点：对GABAA上的α1亚基更具选择性，具有与BZDs类似的催眠疗效。由于non-BZDs半衰期短，次日残余效应被最大程度地降低，一般不产生日间困倦，产生药物依赖的风险较传统BZDs低。治疗失眠安全、有效，长期使用无显著药物不良反应，但有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。

（3）褪黑素及其受体激动剂

雷美替胺、阿戈美拉汀。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5-羟色胺受体拮抗剂，因此具有抗抑郁和催眠双重作用，能够改善抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性。

特点：褪黑素参与调节睡眠觉醒周期，改善睡眠。但随年龄增加，褪黑素分泌逐渐减少，可能导致睡眠节律和多个系统功能紊乱，老年人尤为明显。这些药物可以作为不能耐受前述催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。

（4）具有催眠作用的抗抑郁药物

三环类抗抑郁药物：如阿米替林、多塞平等。小剂量的多塞平（3-6mg/d）因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，且临床耐受性良好，无戒断效应。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：如氟伏沙明、帕罗西汀、氟西汀等。其中氟伏沙明具有镇静作用，能改善夜间睡眠质量的同时对白天行为影响小，是较好的选择。

5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：如文拉法辛和度洛西汀，因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。

其他抗抑郁药物：如米氮平、曲唑酮等，具有镇静效果，能缓解失眠症状。

（5）其他药物

食欲素受体拮抗剂：如苏沃雷生，通过高选择性阻断食欲素受体而促进睡眠。

抗癫痫药物：如加巴喷丁，可用于对其他药物治疗无效、对苯二氮䓬受体激动剂禁忌的患者。

第二代抗精神病药：如喹硫平、奥氮平，通常不用于没有明显精神疾病的失眠患者，除非其他药物治疗失败。

三、不同种类失眠患者如何选药[2,3]

（1）入睡困难型失眠

短效镇静催眠药如唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆等，它们能迅速帮助患者进入睡眠状态，且次日残留效应较小。

（2）维持睡眠困难型失眠（包括早醒）

应选用中长效的BZDs药物，如艾司唑仑、阿普唑仑等，它们能有效延长睡眠时间，减少夜间觉醒次数，适用于早醒型失眠患者。

（3）伴有焦虑症状的患者/睡眠质量差型失眠

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（4）昼夜节律紊乱型失眠

由于生活作息不规律或时差等原因，导致睡眠-觉醒周期紊乱。首先调整作息习惯，辅以光疗、褪黑素等治疗方法。药物方面，可在专业医生指导下短期使用BZDs药物辅助调整睡眠周期。

（5）老年失眠患者

老年人尽量避免选用BZDs药物。BZDs药物不仅可产生认知损害，容易产生药物依赖性，而且具有肌肉松弛作用，可增加老年人跌倒风险。

可选择non-BZDs药物，如右佐匹克隆、佐匹克隆等，这些药物对老年人的认知损害较小，且药物依赖性相对较低；此外，褪黑素或褪黑素受体激动也可用于老年患者或需要调节睡眠觉醒周期的患者，其副作用较小。

四、失眠药物治疗原则

在病因治疗、行为认知治疗和睡眠健康教育的基础上，酌情给予催眠药物。

给药原则：按需、间断。用药剂量遵循个体化原则，小剂量开始，一旦达到有效剂量不轻易调整。

疗程：根据患者睡眠改善情况调整药物方案，短期（2～4周）治疗时可以连续用药；超过4周的治疗需要每个月评估，根据病情调整方案；BZDs长期应用时不能突然停药，容易发生戒断症状。

特殊人群用药：儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力患者不宜使用。

总结

针对不同类型的失眠，合理选择药物至关重要。对于本文案例患者，由于其主要表现为早醒，因此应将治疗药物调整为中长效的艾司唑仑或阿普唑仑，以更有效地延长其睡眠时间，改善睡眠质量。同时，值得注意的是，长期依赖药物治疗失眠并非长久之计，结合认知行为疗法、改善睡眠环境、调整生活习惯等综合治疗手段，方能实现更佳的治疗效果。

参考文献：

[1].中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南 (2017 版)[J]. 中华神经科杂志,2017,51(5):324-335.3.

[2].常用失眠治疗药物的特点 [J].中华医学杂志,2017,97 (24): 1844-1856.

[3].宓崇清.如何正确使用治疗失眠的药物[J].家庭医药（就医选药）, 2024(3):46-47.

原标题：不同类型失眠，药物如何选？看这篇就够了

本文作者：师春焕，转载于微信公众号：医学界神经病学频道（ID：yxj-sjbx），转载引用请注明原出处